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氏名 フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※全角カタカナでお願いします
生年月日
　　　　　　　　　※例）昭和30年1月1日

決算期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
売上高 千円 　　　　　　　　　納税額 千円
資本金 千円　　　　　　　　　 従業員数 人

無し 　　　　　 有り
≪詳細≫

金融機関名
支店名

　　　　※「、」で区切ってご記入ください

保険
（該当にﾁｪｯｸ
をして下さい）

労働保険
建設業退職金共済組合
法定外労働災害補償制度
健康保険及び厚生年金保険
退職一時金制度または企業年金制度
労働保険に基づく｢特別加入制度｣

主な
有資格者
（重複可）

名
名
名
名
名
名
名
名
名

主な
保有機械

台
台
台
台
台
台

長文の調査にご協力いただきまして大変にありがとうございます。
後日、担当の者よりお電話させて頂きますので、よろしくお願いします。